КОМБИНИРОВАННАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Р.В. Кадыров
к.псих.н., зав. каф. общепсихологических дисциплин
факультета клинической психологии ВГМУ
Психическая травмаэто нарушение целостности функционирования психики человека, вызванное экстремальной ситуацией, в которой экстремальные факторы действуют во времени и пространстве, имеют определенное значение для личности и субъективно оцениваются ею как необычная, выходящая за пределы обычного, «нормального человеческого опыта». Причиной травмы может стать любое значимое для человека событие: насилие, смерть близкого человека, переживания потери, любой кризис, болезнь, экстремальные ситуации, такие как природные катастрофы, техногенные катастрофы и войны. Все эти события могут и не быть травмирующими, если человек интегрировал их в свое мировоззрение.
Психическая травма возможна в случаях, если:
– Источник травмы всегда внешнее событие - в реальном, бытийном мире – не воображаемом, не прочитанном.
– Происшедшее событие осознаваемо (человек знает, от чего с ним происходит то, что с ним происходит), но при посттравматическом стрессовом расстройстве человек это вытесняет частично, а при шоковой травме – полностью, чтобы не  испытывать «душевной боли».
– Травма вызывает чувство ужаса и беспомощности, т.е. только в том случае если у человека возникло чувство ужаса и беспомощности, только в этом случае мы можем называть событие травматичным.
–Пережитое разрушает привычный образ жизни, выходит за рамки обыденного человеческого опыта и вызывает дистресс у любого человека. Плюс к этому реакция на травму сопровождается попытками избежать травматических переживаний, эмоций, т.е. если мы наблюдаем, эти проявления мы можем говорить, что в жизни человека произошло травматическое событие, оцененное им как травматическое событие, попытки избежать травматических эмоций.
– Возникает ощущение невозможности контролировать свои эмоции, отторжение осознания этих эмоций – выступает как защитный механизм психики человека.
Не смотря на то, что накоплен относительно большой объем наработок по методам психологической помощи при травме многими направлениями психологии, в целом мы все же знаем очень мало и практически ничего о комбинированной психотерапевтической помощи [8, 11].
Психотравмирующие события изменяют жизнь и функционирование психики участников этих событий по основным четырем измерениям:
– Изменяется внутреннее ощущение себя в мире («Я – Духовное») т.е. изменяется система ценностей и концепция окружающего мира.
– Изменяется субъективная характеристика течения времени (в травматической ситуации время либо «останавливается», либо возникает острая его нехватка) («Я – реальное»).
– Изменяется чувство безопасности («Я – Социальное»).
– Изменяется физическое состояние («Я – телесное»).
Вышеизложенное обуславливает необходимость использования биопсихосоционоэтической модели психологической помощи при психической травме, которая позволяет выделить четыре уровня работы с последствиями психотравмирующих событий и применить соответствующие этим уровням методы психологической помощи (рис 1.).
Эта модель позволяет выделить и теоретически обосновать практическое применение различных психотерапевтических направлений в работе с психологической травмой (мультимодальный подход в психологической помощи) . В контексте практической работы разделение психотравмы на несколько уровней затруднительно, поэтому используемые психологические техники позволяют корректировать психотравму как многофакторное целостное образование.

Система (программа) предлагаемой психологической помощи основывается на следующих требованиях: комплексность, дифференцированность и этапность .

В предлагаемой модели основное внимание уделяется в начале первому уровню, а затем второму, третьему и четвертому уровням травмы.
1-й уровень психологической помощи - Телесно-ориентированная терапия.
Согласно подходу Питера Левина, психотерапевтическая работа с травмой должна быть направлена, прежде всего, на восстановление естественной способности к саморегуляции, которая в свою очередь, понимается как психологическая и биологическая способность к целенаправленной самоорганизации. Саморегуляция им рассматривается как естественная природная способность человека к самоисцелению, основанная на внутренних ресурсах организма, активизация и телесное осознание которых помогает преодолеть психотравмирующую ситуацию .
Работая с психической травмой в теле, мы соблюдали ряд принципов необходимых для эффективной психологической помощи:
— Создание ощущения безопасности. Установление ясных терапевтических отношений: доверие, надежность, безопасное пространство, сотрудничество и альянс.
— Создание у клиента ресурсов для работы с травматическими переживаниями. Ресурсы – это различные виды позитивных самоощущений на уровне тела, то, что помогает человеку сохранять и поддерживать ощущения себя и собственной внутренней целостности при угрозе возможного разрушения травмы. Ресурс порождает способность к саморегуляции.
— Создание границ переживания - «контейнирование». «Контейнирование» - осознание, позволяющее происходящему внутри клиента быть воспринятым на телесном уровне в виде различных соматических проявлений.
Методы и техники работы, которые мы использовали, позволили создать предпосылки для восстановления естественной способности личности к саморегуляции и дальнейшей интеграции травматического опыта на других уровнях (табл. 1).
2-й уровень психологической помощи - Групповая работа. Групповая психотерапия позволяет решать более широкий круг общих для клиентов задач, в число которых входят следующие:
— Создание безопасного социального пространства.
— Снижение чувства изоляции и формирование чувства принадлежности, общности целей, комфорта и поддержки.
— Восстановление отношения к другому как к самоценности, что сопровождается формированием чувства доверия к себе.
— Формирование чувства универсальности собственного опыта.
— Прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы.
— Возможность принять на себя роль «помогающего».
— Развитие «чувства локтя»: общие проблемы разделяются участниками группы.
— Возможность делиться с кем-то информацией о себе, говорить о любых чувствах другим людям.
— Укрепление уверенности в возможности успешного прохождения терапии.
Для достижения поставленных задач использовался ряд техник, разработанных в рамках поведенческой, когнитивной и экзистенциальной терапии. В число обязательных методов входили:
Техники «активизирующей терапии» (например, «ранжирование задач настоящего по сложности», «терапия мастерством и удовольствием»), применяемые для формирования новых жизненных смыслов и обретения контроля над собственной жизнью.
Принципы сократовского диалога как основной метод для выявления и работы с неадаптивными мыслями и установками.
Использование метафор позволяет передавать информацию на уровень бессознательного клиентов, что помогает активизировать скрытые ресурсы и приводит к неожиданным решениям проблемы.
Техника «история моей жизни», применяемая для расширения представлений о собственном опыте и внутренних ресурсах.
Техника «позитивные стороны боевого опыта», позволяющая переосмыслить травматический опыт и его последствия на уровне поведения, межличностных отношений, семьи и с точки зрения развития собственной личности.
3-й уровень психологической помощиРазные психотерапевтические подходы.
При эклектическом подходе вопрос о выборе терапевтических приемов несколько усложняется, т.к. приходится экспериментировать с большим разнообразием методов и самому выбирать наиболее адекватные. Даже самая, на первый взгляд, всемогущая и верная теория не может диктовать единственно правильный метод психологической помощи. Принцип выбора конкретных методов и приемов, необходимых при работке с конкретным клиентом, должен быть, на наш взгляд, следующим:
— Применяемый метод или прием должен иметь определенную прагматическую подоплеку и не противоречить этическим требованиям.
— Методы и приемы, разработанные гуманистической психологией, являются общими для любой психотерапевтической работы, ими всегда следует руководствоваться во взаимоотношениях между психотерапевтом и клиентом. Однако для успешной помощи использование только этих методов оказывается зачастую недостаточным, и в таких случаях требуется привлечение иных приемов для достижения поставленных терапевтических целей.
— Методы, разработанные в психодинамическом подходе, являются обязательными во всех случаях, когда имеет место не просто нарушение, вызванное психологически травматической ситуацией, но наличествует и более или менее развитый невроз. Под психодинамическими методами подразумеваются и классические свободные ассоциации, и толкование сновидений, и так называемая «проработка», а также трансактный анализ Э. Берна и др.
— Методы, разработанные бихевиорально-когнитивной психологией, обязательны в применении для снятия симптомов. Они оказываются наиболее эффективными тогда, когда направлены и на сами симптомы, и на некоторые причинные факторы прошлого клиента, играющие большую роль в патогенезе конкретного случая, и когда они применяются при эмпатической атмосфере, созданной средствами эмпатической психологии. К бихевиорально-когнитивным методам можно отнести как первые варианты десенсибилизации, так и последние приемы – приемы нейролингвистического программирования.
Кроме изложенных подходов мы посчитали необходимым в психотерапевтической работе на этом и на последующем уровне применять методы (техники) Арт-терапи. Это необходимость обусловлена следующими причинами:

 - направление совершенно новое, не имеющее аналогов в привычной деятельности индивида и группы;

 — применение методов вызывает в личности состояние максимальной креативности;

 — методы воздействуют на психику на глубоком уровне и, если так можно сказать, «глобально»;
— методы способствует восстановлению целостности личности, выходу ее из состояния дезинтеграции;
— вид терапии практически не имеющий противопоказаний.
В арттерапии творчество позволяет выразить истинные, но глубоко запрятанные чувства, прожить их на символическом уровне. Тогда происходит глубинное принятие непринятого ранее – негативные свойства и переживания получают возможность не подавляться, а трансформироваться. Результатом оказывается некоторая форма психического существования, способствующая (и это особенно важно в контексте психологической травмы) дальнейшему оздоровлению клиента.
4-й уровень психологической помощиЭкзистенциальная терапия
Осмысление произошедшего, «придание смысла» травме - необходимый элемент для полноценного завершения фазы исцеления.
Наиболее подробно данные вопросы освещаются в логотерапии. Это направление в экзистенциальной психологии, основанное В. Франклом, на работы которого существенно повлиял пережитый им опыт концентрационного лагеря в фашистской Германии .
Трудно говорить о каких-то специфических техниках логотерапии - скорее здесь есть особый подход к трактовке жизненного опыта (включая все несчастья, которые происходят с человеком).
Главная задача здесь для психолога - помочь найти человеку смысл произошедшего.
Для нахождения смысла необходимо чтобы клиент:
— Принял факт произошедшего с ним.
— Почувствовал контакт со своими ценностями.
— Принял ответственность за свое поведение (экстремальной ситуации и сейчас).
— Принял травмирующий опыт как «ресурс» в своей дальнейшей жизни.
Сочетание всех изложенных методов позволяет проработать переживание травмы на разных уровнях (табл. 1). Так методы телесно-ориентированной терапии направлены на работу с телесными аспектами травматического опыта, методы экзистенциальной терапии эффективны для проработки смысловой сферы травмы - глубоких переживаний, связанных с отношением к собственной жизни, к своему будущему, с поиском новых смыслов, методы гештальт-терапии позволяют проработать эмоциональные аспекты травмы, прожить целостный цикл травматического опыта и завершить травматическую ситуацию и т.д.
Предлагаемая модель делает более актуальной разработку критериев эффективной психологической помощи при психической травме – непростой задачей. Так, эти критерии должны удовлетворять целому ряду условий.
Во-первых, они должны достаточно полно характеризовать наступившие изменения в психической картине и адаптации клиента с учетов четырех плоскостей рассмотрения психологической динамики: 1) соматической; 2); социальной 3) психологической; 4) духовной. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого клиента. И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимыми друг от друга.
В практической деятельности по оказанию психологической помощи при психической травме необходимо выделить следующие критерии объективной оценки ее эффективности:
– Оценка динамики психологических характеристик по четырем сферам психики («Я – Духовное»; «Я – реальное»; «Я – Социальное»; «Я – телесное») на всех этапах психологической помощи. Для этого необходимо использовать прямые и непрямые методы исследования процесса психологической помощи. Прямые методы кодируют или оценивают поведение в ходе реальных сессий или их записей (транскрипты, аудио- или видеозаписи; дневники клиента). Непрямые методы – это опросники, заполняемые, как правило, до или сразу после встречи непосредственными участниками процесса психологической помощи и характеризующие их состояние до, в ходе и после встречи с психологом. Так же возможным источником позитивного влияния психологической помощи на клиента может стать информация, полученная от его родственников (заполнение анкеты, структурированная беседа и др.).
– Рассмотрение возможного воздействия конкретной психологической техники на изменение в конкретной психической сфере независимо от исходного общетеоретического направления (табл. 1).
Таблица 1.
Методы (техники), используемые при работе психической травмой


Уровни
психики

Психотерапевтическое
направление

Методы и техники

«Я – телесное»

Телесно-ориентированная терапия

Прогрессивная мышечная релаксация;
«Мысленное движение - пальцы рук»;
«Мысленное движение по всему телу»;
«Дыхание через ладони»;
Техники соматической терапии травмы;
«Осознавание границ»; «Перегрузка и невесомость»; «Опоры внешние и внутренние» и др.

«Я – реальное

Бихевиорально - когнитивная терапия

Когнитивно-имагинативный метод; «Заполнение пробела»; «Логическая и эмпирическая конфронтация»; Денсибилизация; Переструктурирование мышления; Терапия погружением и др.

Психодинамическая терапия

Психодрама: «Работа с метафорой», «Семейная история»; «Исполнение желаний»; «Источник силы»; «Убежище», Виньетка

Арт-терапия

Мандалы (рисуночные, насыпные, готовые, мандалы-инсталляции, групповые, раскрашивание мандал и пр.); Работа с песочницей; Лепка (глина);
Сказки (медитативные сказки, сказочное путешествие, сочинение сказки, драматизация сказки); Медитативное рисование; Синквейн. и др.

«Я – Духовное»

Экзистенциальная терапия

Арт-терапия

Фокусировка на процессе; «Шаги поиска»; Направленная визуализация; Рефрейминг; «Линия жизни», «Мета-модель» и др.
«Путь», «Мандала» и др.

 – Учет того, что если психологическая помощь является эффективной, то изменения, вызываемые ею, должны быть более значительными, чем те, которые могут возникнуть сами по себе – так называемая спонтанная ремиссия.
– Успешность или эффективность психологической помощи должна оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для клиента оказываются эти изменения.
– Оценка качества подготовки, опыта, квалификации психолога, что не всегда учитывается. Тут уместным будет вспомнить, что не метод эффективен, а тот, кто его использует.
– Оценка эффективности психологической помощи в идеале не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет помощь, здесь необходим независимый наблюдатель (другой специалист психолог). Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения клиента к психологу; можно предполагать, что клиент будет более искренне оценивать эффективность психологической помощи.
В целом, комбинированная психологическая помощь при психической травме и критерии ее эффективности позволяют прийти к ряду выводов, имеющих значение для ее теории и практики, а также для дальнейшего развития исследований:
1. Использования биопсихосоционоэтической модели психологической помощи, позволяет выделить и теоретически обосновать практическое применение различных психотерапевтических направлений в работе с психологической травмой.
2. Критерии эффективности психологической помощи должны полно характеризовать наступившие изменения в психической картине и адаптации клиента с учетов выделенных выше четырех плоскостей рассмотрения психологической динамики и позволять производить обязательную объективную и субъективную оценку с достаточно независимой объективностью друг от друга.


Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Быховец Ю.В. и др. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч.1 Теория и методы. – М.: Изд-во «Когито-Центр», 2007. – 208 с.; Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства /Под ред. Э. Фоа, Т.М. Кина, М. Фридмана. – М.: «Когито-Центр», 2005. – 467 с.

Залевский Г.В. К проблеме предмета и рамочных моделей современной клинической психологии. //Сибирский психологический журнал. 2006. Вып. 23. С. 6-12.; Залевский Г.В. Образование, культура и здоровье: Всероссийская конференция «Психолог в образовании» //Сибирский психологический журнал. 2005 а. Вып. 22. С. 153-155 и т.д.

В настоящее время в психотерапии, существует всего пять методов, к которым предъявляется ряд безусловных требований: они базируются на конкретной теории личности и соответствующей модели психопатологии, разработанной методологии, методике и терапевтической технике, а также имеют собственную стратегию и тактику, реализуемые в рамках строгой терапевтической этики и относительно стандартизированных процедур терапевтического взаимодействия с пациентом или клиентом. Подготовка специалистов по конкретному методу предполагает теоретический курс (от 3 до 5 лет), «познание границ собственной личности» (апробацию метода на себе и проработку собственных проблем, чтобы не привносить их затем в терапию), начало практики и супервизорскую подготовку под руководством опытного коллеги с последующей общественной аккредитацией (признанием специалиста в качестве такового профессиональным сообществом). К таким методам относятся: бихевиоральная (поведенческая) терапия, гештальт-терапия, психодинамическая терапия (психоанализ), рациональная (когнитивная) психотерапия, а также терапия внушением (гипноз и его варианты). Иногда выделяют также гуманистическую психотерапию, которая являлась попыткой синтеза бихевиорального и психодинамического подходов. В отечественной практике остается широко распространенной интегративная (мультимодальная) психотерапия. Все остальные варианты психотерапий можно было бы отнести к терапевтическим техникам и(или) техническим приемам (в настоящее время описано более 20 тыс. таких техник).

Korolenko C., Dmitrieva N. The Victims of Severe Trauma: The Remote Consequenses. X International Symposium on Victimology. Abstract Book. 2000. P.130.

Левин П.А. Пробуждение тигра – исцеление травмы. Природная способность трансформировать экстремальные переживания: [пер. с англ.] /Питер А. Левин, Энн Фредерик; науч. ред. Е.С. Мазур. – М.: АСТ, 2007.

Франкл В. Воля к смыслу. М., 2000.

Автор: Руслан Васитович Кадыров
 



Поиск

Семинары, Тренинги

Актуальная информация

Статьи наших специалистов