ПСИХОТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОЙ РАБОТЕ С ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Кадыров Р.В.

 

Россия, г. Владивосток

Владивостокский государственный медицинский университет

 

 

Психологическая травма - реакция на значимые для человека события, вызывающие длительные эмоциональные переживания, имеющие длительное психологическое воздействие и последствия. Причиной травмы может стать любое значимое для человека событие: насилие, смерть близкого человека, переживания потери, любой кризис, болезнь, экстремальные ситуации, такие как природные катастрофы, техногенные катастрофы и войны. Все эти события могут и не быть травмирующими, если человек интегрировал их в свое мировоззрение.

Самые тяжкие испытания для личности выпадают – и это признанно во всем мире – на войне. В истории человечества их было множество и сейчас в мире каждый год происходит несколько десятков «локальных войн».

Люди, их состояния, поведения и действия после пребывания в экстремальных ситуациях нуждаются в повышенном внимании, поддержке и психологической помощи. Это тем более важно, потому что от того, когда будет оказана психологическая помощь участнику этих ситуаций зависит позитивный или негативный полюс преодоления и интеграции человеком последствий пребывания в экстремальных ситуациях.

Не смотря на то, что накоплен относительно большой объем наработок по методам психотерапевтической помощи при травме многими направлениями психологии, в целом мы все же знаем очень мало и практически ничего о комбинированной психотерапевтической помощи [8, 11].

В результате предваряющего психологическую помощь диагностического исследования нами была получена необходимая информация о личностных особенностях профессионалов,[1] принимавших участие в боевых действиях [1, 5,6].

После участия в боевых действиях жизнь воевавших меняется по основным четырем измерениям: внутреннее ощущение себя в мире (Я - Духовное); субъективная характеристика течения времени (в травматической ситуации время либо «останавливается», либо возникает острая его нехватка) (Я - реальное); чувство безопасности (Я - Социальное); физическое состояние (Я - телесное).

Методологической основой разработанной нами системы (программы) психотерапевтической помощи являются биопсихосоционоэтическая модель, разрабатываемая Г.В. Залевским [2, 3, 4], которая позволяет выделить четыре уровня работы с последствиями деятельности (службы) в экстремальных условиях и применить соответствующие этим уровням методы психотерапевтической помощи (рис 1.).

Уровни травмы

Духовный (Я духовное)

 

Психический (Я реальное)

 

Социальный (Я социальное)

 

Биологический (Я телесное)

 

 

Терапевтические

модели

Телесно - ориентированная терапия

 

Групповая терапия

(разные психотерапевтические подходы)

 

Психотерапевтические подходы:

бихевиорально-когнитивный; психодинамический; гуманистический и др.

 

Экзистенциальная терапия

Рис 1. Модель психотерапевтической помощи.

Введение в работу этой модели позволило выделить и теоретически обосновать практическое применение различных психотерапевтических направлений в работе с психологической травмой. В контексте практической работы разделение психотравмы на несколько уровней затруднительно, поэтому используемые психологические техники позволяют корректировать психотравму как многофакторное целостное образование.

Система (программа) предлагаемой психотерапевтической помощи основывается на следующих требованиях: комплексность, дифференцированность и этапность [12].

На предварительном этапе работы были сформулированы базовые принципы психотерапевтической помощи, которые определили выбор конкретных психотерапевтических методов и техник:

- Признание всех реакций, воевавших профессионалов (далее клиентов), нормальными, обеспечивающими адаптацию к экстремальным воздействиям внешней среды.

- Использование модели психотерапевтического альянса при работе с клиентами, предполагающей отношения эмпатии, терапевтической поддержки и партнерства с акцентом на формирование у клиента чувства ответственности за успех проводимой психологической помощи.

- Обеспечение индивидуальной переоценки травматического опыта и его интеграция в общую систему ценностей клиента. Нахождение нового смысла травмы: на уровне поведения и возможностей; на уровне ценностей дружбы; на уровне ценностей долга и чести.

- Нормализация психозащитного поведения клиентов, активизация адекватных эго-защитных механизмов высшего уровня.

- Ориентация на выявление реальных и потенциальных ресурсов клиентов.

В предлагаемой нами программе основное внимание уделяется в начале первому уровню, а затем второму, третьему и четвертому уровням травмы.

1-й уровень психологической помощи - Телесно-ориентированная терапия.

Согласно подходу Питера Левина, психотерапевтическая работа с травмой должна быть направлена, прежде всего, на восстановление естественной способности к саморегуляции, которая в свою очередь, понимается как психологическая и биологическая способность к целенаправленной самоорганизации. Саморегуляция им рассматривается как естественная природная способность человека к самоисцелению, основанная на внутренних ресурсах организма, активизация и телесное осознание которых помогает преодолеть психотравмирующую ситуацию [7].

Работая с психической травмой в теле, мы соблюдали ряд принципов необходимых для эффективной психологической помощи:

- Создание ощущения безопасности. Установление ясных терапевтических отношений: доверие, надежность, безопасное пространство, сотрудничество и альянс.

- Создание у клиента ресурсов для работы с травматическими переживаниями. Ресурсы – это различные виды позитивных самоощущений на уровне тела, то, что помогает человеку сохранять и поддерживать ощущения себя и собственной внутренней целостности при угрозе возможного разрушения травмы. Ресурс порождает способность к саморегуляции.

- Создание границ переживания - «контейнирование». «Контейнирование» - осознание, позволяющее происходящему внутри клиента быть воспринятым на телесном уровне в виде различных соматических проявлений.

Методы и техники работы, которые мы использовали, позволили создать предпосылки для восстановления естественной способности личности к саморегуляции и дальнейшей интеграции травматического опыта на других уровнях (табл. 1).

2-й уровень психологической помощи - Групповая работа. Групповая психотерапия позволяет решать более широкий круг общих для клиентов задач, в число которых входят следующие:

- Создание безопасного социального пространства.

- Снижение чувства изоляции и формирование чувства принадлежности, общности целей, комфорта и поддержки.

- Восстановление отношения к другому как к самоценности, что сопровождается формированием чувства доверия к себе.

- Формирование чувства универсальности собственного опыта.

- Прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы.

- Возможность принять на себя роль «помогающего».

- Развитие «чувства локтя»: общие проблемы разделяются участниками группы.

- Возможность делиться с кем-то информацией о себе, говорить о любых чувствах другим людям.

- Укрепление уверенности в возможности успешного прохождения терапии.

Для достижения поставленных задач использовался ряд техник, разработанных в рамках поведенческой, когнитивной и экзистенциальной терапии. В число обязательных методов входили:

Техники «активизирующей терапии» (например, «ранжирование задач настоящего по сложности», «терапия мастерством и удовольствием»), применяемые для формирования новых жизненных смыслов и обретения контроля над собственной жизнью.

Принципы сократовского диалога как основной метод для выявления и работы с неадаптивными мыслями и установками.

Использование метафор позволяет передавать информацию на уровень бессознательного клиентов, что помогает активизировать скрытые ресурсы и приводит к неожиданным решениям проблемы.

Техника «история моей жизни», применяемая для расширения представлений о собственном опыте и внутренних ресурсах.

Техника «позитивные стороны боевого опыта», позволяющая переосмыслить травматический опыт и его последствия на уровне поведения, межличностных отношений, семьи и с точки зрения развития собственной личности.

3-й уровень психологической помощиРазные психотерапевтические подходы.

При эклектическом подходе вопрос о выборе терапевтических приемов несколько усложняется, т.к. приходится экспериментировать с большим разнообразием методов и самому выбирать наиболее адекватные. Даже самая, на первый взгляд, всемогущая и верная теория не может диктовать единственно правильный метод психологической помощи. Принцип выбора конкретных методов и приемов, необходимых при работке с конкретным клиентом, должен быть, на наш взгляд, следующим:

- Применяемый метод или прием должен иметь определенную прагматическую подоплеку и не противоречить этическим требованиям.

- Методы и приемы, разработанные гуманистической психологией, являются общими для любой психотерапевтической работы, ими всегда следует руководствоваться во взаимоотношениях между психотерапевтом и клиентом. Однако для успешной помощи использование только этих методов оказывается зачастую недостаточным, и в таких случаях требуется привлечение иных приемов для достижения поставленных терапевтических целей.

- Методы, разработанные в психодинамическом подходе, являются обязательными во всех случаях, когда имеет место не просто нарушение, вызванное психологически травматической ситуацией, но наличествует и более или менее развитый невроз. Под психодинамическими методами подразумеваются и классические свободные ассоциации, и толкование сновидений, и так называемая «проработка», а также трансактный анализ Э. Берна и др.

- Методы, разработанные бихевиорально-когнитивной психологией, обязательны в применении для снятия симптомов. Они оказываются наиболее эффективными тогда, когда направлены и на сами симптомы, и на некоторые причинные факторы прошлого клиента, играющие большую роль в патогенезе конкретного случая, и когда они применяются при эмпатической атмосфере, созданной средствами эмпатической психологии. К бихевиорально-когнитивным методам можно отнести как первые варианты десенсибилизации, так и последние приемы – приемы нейролингвистического программирования.

Кроме изложенных подходов мы посчитали необходимым в психотерапевтической работе на этом и на последующем уровне применять методы (техники) Арт-терапи. Это необходимость обусловлена следующими причинами:

- направление совершенно новое, не имеющее аналогов в привычной деятельности индивида и группы;

- применение методов вызывает в личности состояние максимальной креативности;

- методы воздействуют на психику на глубоком уровне и, если так можно сказать, «глобально»;

- методы способствует восстановлению целостности личности, выходу ее из состояния дезинтеграции;

- вид терапии практически не имеющий противопоказаний.

В арттерапии творчество позволяет выразить истинные, но глубоко запрятанные чувства, прожить их на символическом уровне. Тогда происходит глубинное принятие непринятого ранее – негативные свойства и переживания получают возможность не подавляться, а трансформироваться. Результатом оказывается некоторая форма психического существования, способствующая (и это особенно важно в контексте психологической травмы) дальнейшему оздоровлению клиента.

4-й уровень психологической помощиЭкзистенциальная терапия

Осмысление произошедшего, «придание смысла» травме - необходимый элемент для полноценного завершения фазы исцеления.

Наиболее подробно данные вопросы освещаются в логотерапии. Это направление в экзистенциальной психологии, основанное В. Франклом, на работы которого существенно повлиял пережитый им опыт концентрационного лагеря в фашистской Германии [9].

Трудно говорить о каких-то специфических техниках логотерапии - скорее здесь есть особый подход к трактовке жизненного опыта (включая все несчастья, которые происходят с человеком).

Главная задача здесь для психолога - помочь найти человеку смысл произошедшего.

Для нахождения смысла необходимо чтобы клиент:

- Принял факт произошедшего с ним.

- Почувствовал контакт со своими ценностями.

- Принял ответственность за свое поведение (экстремальной ситуации и сейчас).

- Принял травмирующий опыт как «ресурс» в своей дальнейшей жизни.

Таблица 1.

Методы (техники), используемые при работе психологической травмой

Психотерапевтическое

направление

Методы и техники

Телесно-ориентированная терапия

Прогрессивная мышечная релаксация;

«Мысленное движение - пальцы рук»;

«Мысленное движение по всему телу»;

«Дыхание через ладони»;

Техники соматической терапии травмы;

«Осознавание границ»; «Перегрузка и невесомость»; «Опоры внешние и внутренние» и др.

Бихевиорально - когнитивная терапия

Когнитивно-имагинативный метод; «Заполнение пробела»; «Логическая и эмпирическая конфронтация»; Денсибилизация; Переструктурирование мышления; Терапия погружением и др.

Психодинамическая терапия

Психодрама: «Работа с метафорой», «Семейная история»; «Исполнение желаний»; «Источник силы»; «Убежище», Виньетка

Экзистенциальная терапия

Фокусировка на процессе; «Шаги поиска»; Направленная визуализация; Рефрейминг; «Линия жизни», «Мета-модель» и др.

Арт-терапия

Мандалы (рисуночные, насыпные, готовые, мандалы-инсталляции, групповые, раскрашивание мандал и пр.); Работа с песочницей; Лепка (глина);

Сказки (медитативные сказки, сказочное путешествие, сочинение сказки, драматизация сказки); Медитативное рисование; Синквейн. И др.

Предложенная нами система предполагает разработку сугубо индивидуальной программы психотерапевтических воздействий для каждого клиента, которая уточняется на протяжении всей психологической работы (варианты использованных в работе техник смотри в таб. 1.).

Литература

1.

Данильченко С.А., Кадыров Р.В., Кулешов В.Е. Отношение к смерти и бессмертию на войне. Монография. Владивосток, ДО РАН ИИАиЭНДВ; ТОВМИ, 2007. – 112 с.

2.

Залевский Г.В. К проблеме предмета и рамочных моделей современной клинической психологии. //Сибирский психологический журнал. 2006. Вып. 23. С. 6-12.

3.

Залевский Г.В. Образование, культура и здоровье: Всероссийская конференция «Психолог в образовании» //Сибирский психологический журнал. 2005 а. Вып. 22. С. 153-155

4.

Залевский Г.В. Основы современной бихивиорально-когнитивной терапии и консультирования. – Томск, ЦПКЖК, 2002. – 112 с.

5.

Кадыров Р.В. Влияние боевых действий на личностные особенности профессиональных военнослужащих (на примере офицеров морской пехоты). Дис. ... канд. психол. наук. М. 2005. – 261 с.

6.

Кадыров Р.В. Исследование отношения к жизни и смерти у профессиональных военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях. Актуальные проблемы клинической и прикладной психологии /Материалы Первой Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. Владивосток, 2007. С. 71-90.

7.

Левин П.А. Пробуждение тигра – исцеление травмы. Природная способность трансформировать экстремальные переживания: [пер. с англ.] /Питер А. Левин, Энн Фредерик; науч. ред. Е.С. Мазур. – М.: АСТ, 2007. – 316 с.

8.

Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Быховец Ю.В. и др. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч.1 Теория и методы. – М.: Изд-во «Когито-Центр», 2007. – 208 с.

9.

Франкл В. Воля к смыслу. М., 2000. – 128 с.

10.

Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: Основные принципы, протоколы и процедуры. М.: Класс, 1998. – 243 с.

11.

Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства /Под ред. Э. Фоа, Т.М. Кина, М. Фридмана. – М.: «Когито-Центр», 2005. – 467 с.

12.

Korolenko C., Dmitrieva N. The Victims of Severe Trauma: The Remote Consequenses. X International Symposium on Victimology. Abstract Book. 2000. P.130.

 



[1] Профессионалы принимавшие участие в боевых действиях – это офицеры, участники боевых действий, стаж службы не менее 3-з лет.

 



Поиск

Семинары, Тренинги

Актуальная информация

Статьи наших специалистов