Психологическое благополучие- это залог Вашего счастья, здоровья и успеха!!!
Казенная Елена Викторовна Старший преподаватель, заведующая лабораторией психологии травмы кафедры психологической антропологии Института детства ФГБОУ ВО «Московский педагогический государственный университет», руководитель сертификационного комитета и учредитель Национальной Ассоциации EMDR в России E-mail: ev.kazennaya@mpgu.edu
Дивид Екатерина Кареновна Действительный член Национальной Ассоциации EMDR в России E-mail: e katerina.divid@gmail.co
Данная статья посвящена описанию одного из современных и научно обоснованных методов психотерапии – Eye Movement Desensitization and Reprocessing, сокращенно EMDR (десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз), в основе которого лежит модель апдаптивной переработки информации (AIP). В статье приводится обоснование учета теории структурной диссоциации личности (TSDP) при работе с тяжелой психической травмой.
EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing – в переводе с английского "десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз" (далее – EMDR) – интегративный клиент-центрированный психотерапевтический подход, опирающийся на теоретическую модель адаптивной переработки информации (Adaptive Information Processing Model, далее – AIP). Клинические симптомы в рамках этой модели объясняются дисфункционально хранящимися в памяти воспоминаниями, которые в результате переработки соединяются с более обширными адаптивными нейронными сетями [1].
В модели AIP утверждается идея о существовании врожденной системы переработки информации, которая усваивает новый опыт и ассимилирует его в уже существующие нейронные сети памяти, являющиеся основой нашего восприятия, мироощущения и поведения. Успешно переработанная информация интегрируется в связанные с ней по смыслу нейронные сети, образуя в совокупности жизненный опыт человека. Проживая свою жизнь, индивид руководствуется содержащимися в них полезной информацией и соответствующими эмоциями [1; 2]. Примером может служить избегание прикосновений к горячим поверхностям после ожога или пунктуальность как качество личности, сформированная благодаря ряду ситуаций, связанных с конфликтом воспитателя и родителей из-за опозданий в детский сад.
Однако в ситуациях дистресса, когда переработка нарушается, информация не присоединяется к адаптивным нейронным сетям и начинает храниться в изолированном виде. Впоследствии индивид, сталкиваясь с внутренними или внешними стимулами-триггерами, напоминающие вызвавшую дистресс ситуацию, выдает неадекватные когнитивные, эмоциональные и поведенческие реакции, а также выраженные клинические симптомы (острую тревогу, бессонницу и др.).
Таким образом, дисфункционально хранящийся материал является причиной, вызывающей автоматическую дезадаптивную реакцию в ответ на ситуацию, содержащую в себе триггеры. В AIP патология рассматривается не как текущая дисфункция индивида, а как не переработанный им в прошлом опыт, хранящий в себе аффект (стыд, вина, страх, гнев и др.), негативные самопредставления (например, «Я плохой», «Я позорный», «Я беспомощный» и др.) и телесные ощущения. «Личностные установки, эмоции и ощущения рассматриваются не как простые реакции на события прошлого, а как проявление физиологически сохраненных ощущений и реакций на них, зафиксированных в памяти. Такой взгляд на возникающие в настоящем симптомы вследствие активации недостаточно переработанных воспоминаний является ключевым для EMDR» (пер. с англ. – авторов) [2, p. 316].
Переработанные же воспоминания обеспечивают психическое здоровье индивида. Работа в рамках протокола EMDR включает в себя доступ к дисфункционально хранящейся информации, стимулирование внутренней переработки за счет билатеральной стимуляции и соединения изолированной сети с адаптивными сетями памяти. Таким образом, воспоминания меняют свои характеристики за счет того, что сам клиент находит их адаптивное разрешение, опираясь на свой жизненный опыт и ресурсы.
Структура протокола EMDR представляет собой восемь фаз, которые имеют четкие правила и принципы работы. Строгое соблюдение протокола обеспечивает высокую эффективность терапии, которая была признана международным научно-практическим сообществом, например, в 2004 г. Американской психиатрической ассоциацией (APA), в 2011 г. Управлением службы лечения наркотической зависимости и психических расстройств (SAMHSA) в США и в 2013 г. Всемирной организацией здравоохранения (WHO) [3–5].
Теория структурной диссоциации личности (далее – TSDP) является метатеорией, которая сформирована на основе понятий психологии действия П. Жане, открытий теории научения, системных теорий, когнитивной психологии, психодинамической теории, теории объектных отношений, эволюционной психологии. TSDP учитывает последние открытия в области психобиологии и аффективной нейронауки, в том числе аффективную психофизиологию Ж. Панксеппа (Panksepp, 1998) и поливагальную теорию Ст. Порджеса (Porges, 1995, 2001). Авторы данной теории предлагают использовать понятие «унитарная» личность, противопоставляя ему «диссоциативную» личность [6]. Руководствуясь принципом системности, TSDP рассматривает унитарную личность как единство множества согласованно функционирующих психобиологических (под)систем (подробнее о (под)системах – далее). Каждый элемент ((под)система) является частью целого (личности) и имеет связи с другими элементами.
В рамках теории структурной диссоциации психологическая травма характеризуется наличием разделения или диссоциации главным образом между двумя психобиологическими системами психики – между системами действий, отвечающими за функционирование индивида в повседневной жизни, и системами действий, отвечающими за защиту от опасности. Обе системы являются итогом эволюционного развития и управляют поведенческими и ментальными действиями индивида.
Система действий защиты нацелена удаление от отталкивающих стимулов, избегание опасности и включает в себя такие подсистемы, как бегство, борьба, замирание и полное подчинение.
Системы действий, относящихся к решению задач повседневной жизни, направлены на приближение к привлекательным стимулам и включают в себя регуляцию энергии, исследование, заботу, привязанность, игру, сексуальность/репродуктивную функцию. Каждая система действий имеет свои цели, мотивы, тенденции к действию и ориентирует индивида в отношении определенного вида стимулов [6]. Например, уставший человек будет искать место для отдыха, испуганный – возможность защититься и т. д. Нормальное функционирование психики предполагает гибкое взаимодействия между этими (под)системами в зависимости от обстоятельств конкретной ситуации. Однако при травме между (под)системами формируются жесткие и непроницаемые границы. Таким образом, «разлом» или диссоциация связана с организацией психофизических (под)систем, заложенных в структуре психики в ходе эволюционного развития.
Вследствие воздействия психотравмирующей ситуации на индивида возникает чрезмерное разделение личности, прежде всего, между двумя уже описанными выше системами действий – функционирующей в повседневной жизни внешне нормальной личностью (ВНЛ) и защищающей от опасности аффективной личности (АЛ). Такая форма базисной структурной диссоциации (одна ВНЛ и одна АЛ) называется первичной.
В случае чрезвычайно сильного и продолжительного воздействия травматического события внутреннее разделение продолжается внутри АЛ, таким образом, возникает вторичная структурная диссоциация личности (две и более АЛ, одна ВНЛ). Дальнейший диссоциативный процесс может привести к образованию частей в рамках ВНЛ, формируя третичную структурную диссоциацию (несколько ВНЛ и несколько АЛ). Диссоциативные части в той или иной степени обладают своим собственным самосознанием и чувством «Я» (иногда лишь рудиментарным), могут иметь разный уровень сложности и независимости.
Структурная диссоциация подразумевает не полное разделение между частями, а недостаток взаимосвязи между ними, поэтому, говоря о них, мы имеем в виду части личности, а точнее, разделенные психобиологические (под)системы, являющиеся составляющими единой личности, которая по причине травмы потеряла свои унитарные свойства. В современном научном сообществе не сформировалось единого представления о диссоциации в контексте понимания феноменологии и механизмов формирования психической травмы. Данный термин в разных источниках интерпретируется как процесс, форма, структура психической организации или психологическая защита [6, с. 18]. О. Ван дер Харт и др. уточнили рассматриваемое нами понятие, описав его структуру, поэтому, касаясь данного феномена, мы оперируем понятием «структурная диссоциация личности».
П. Жане (1889) характеризовал психическое здоровье способностью индивида к интеграции широкого спектра психобиологических феноменов в рамках унитарной личности. Интегрированная личность способна совершать непрерывные согласованные и гибкие интегративные ментальные и поведенческие действия, обеспечивающие эффективную адаптацию в повседневной жизни.
Способность к интеграции у всех разная и в норме варьируется в зависимости от психического уровня индивида в данный момент времени. Переживание продолжительного дистресса и связанных с ним шоковых эмоций, недостаточный психический уровень могут нарушить естественный ход интеграции психобиологических (под)систем личности и привести к возникновению диссоциативного разделения между некоторыми из них. В результате образующаяся диссоциативная часть (или части) будет обладать собственным чувством «я», иметь свои мысли чувства и мировоззрение. Таким образом, обеспечение интегративного процесса достигается психотерапевтом за счет создания необходимых условий для включения опыта психотравмирующего переживания в когнитивные схемы индивида, тем самым преодолевая множественную структуру его личности. Более связанная, унитарная личность способна осуществлять более гибкие и согласованные действия на пути к успешной адаптации к меняющимся условиям жизни.
Интеграция включает два основных действия – синтез и реализацию. За счет работы синтеза мы связываем воедино значимые стимулы (внутренние и внешние) и игнорируем нерелевантные. Реализация является более сложным интегративным действием, участвующим в создании «смысла переживания и поддержании непрерывности чувства Я во времени… а также с формированием автобиографических нарративных воспоминаний» [6, с. 168].
Реализация имеет два аспекта: персонификацию и презентификацию. Когда мы говорим о персонификации, то подразумеваем феномен осознавания и принятия жизненного опыта, как своего личного («Это было со мной»). Презентификация характеризуется способностью «присутствовать в настоящем, создавая при этом связи между настоящим, прошлым и будущим», позволяющим «быть максимально открытым переживанию реальности и совершать адаптивные действия, исходя из этого переживания» [6, с. 208]. При травматизации происходит срыв процесса интеграции, иными словами, нарушение синтеза и «не-реализация» опыта.
Для того, чтобы любой опыт человека был интегрирован и встроен в сложные психобиологические (под)системы человека, необходимо соблюдение двух важнейших условий – наличие психической энергии и психической эффективности. Если у человека есть психическая энергия, например достаточный уровень бодрствования, мотивации, эмоциональной стабильности и т. п., и он способен продуктивно и эффективно использовать свою энергию, а именно выстраивать график своей деятельности, быть способным определять цели, планировать и поэтапно их достигать, выстраивать отношения с людьми, умея проявлять заботу как о себе, так и о близких, то при тяжелых жизненных обстоятельствах данная личность способна интегрировать, а значит, найти смысл и продуктивно пережить любую сложную и экстремальную ситуацию, с которой она столкнулась на своем жизненном пути.
Итак, структурная диссоциация личности характеризуется наличием двух или более недостаточно интегрированных (под)систем в рамках единой биопсихосоциальной системы, образующей личность человека. Каждая из этих (под)систем обладает сознанием, самосознанием и имеет представления о себе, о мире и себя в мире. Диссоциативные части не являются абсолютно изолированными и статичными структурами, поэтому термин «структурная» относится к динамической организации диссоциативных частей в рамках единой личности.
Сталкиваясь в своей работе с клиентами, пережившими множественные травмы в детстве, EMDR-терапевт всегда имеет дело с диссоциативными частями или изолированными воспоминаниями клиента. В данном случае мы оперируем двумя понятиями из разных теоретических конструктов, которые относятся к одному феномену: «диссоциация», под которой П. Жане подразумевал разделение между «системами идей и функций, составляющих личность» [6, с. 18], и «изолирование» как дисфункционально хранящаяся информация по Фр. Шапиро [1, с. 85].
При работе со сложной травмой и структурной диссоциацией EMDR-практик должен прибегать к дополнительным инструментариям, так как стандартный протокол не учитывает феноменологию психической организации личности, страдающей от сложных форм травмы. Прежде чем использовать направленный на переработку травматического материала стандартный протокол, EMDR-практик сталкивается с фобиями клиента, которые защищают его от соприкосновения с травматическим материалом [7].
В данном случае авторы теории используют понятие «фобия» в том смысле, в котором ее рассматривал П. Жане, а именно как реакцию, связанную со страхом перед внутренним опытом, например мыслями, чувствами, фантазиями и т. д. П. Жане описал центральную фобию (1904) – фобию травматических воспоминаний, суть которой заключается в избегании интеграции воспоминания, так как переживания могут оказаться разрушительными для человека. Другие фобии являются производными от центральной, например фобия ментальных действий, связанных с травмой, фобия привязанности и утраты привязанности, фобия диссоциативных частей личности, фобия нормальной жизни, близости, разумного риска и перемен. Клиент может страдать амнезией на ключевые травматические воспоминания, или не уделяет им должного внимания, не упоминая в ходе сбора истории. Фобии играют существенную роль в поддержании структурной диссоциации личности, дезадаптируют индивида и снижают его психическую эффективность. Поэтому в работе с ними в фазово-ориентированной терапии уделяется особое внимание и их проработка имеет определенную последовательность [7; 8].
Дж. Найп (Jim Knipe) в рамках EMDR предлагает ввести дополнительный инструментарий для работы со сложной травмой и диссоциацией. Опираясь на новейшие исследования, в том числе в области нейронауки, автор дополняет стандартный протокол EMDR необходимыми техниками для работы со сложной формой ПТСР и диссоциацией. В его книге встречается понятие «дисфункционально хранящиеся элементы» (“dysfunctionally stored elements”, DSEs), под которыми подразумеваются патологические защиты, диссоциативные разделения частей личности, блокирующие убеждения по поводу себя и других, а также паттерны дезорганизованной привязанности [9, p. 6]. Дж. Найп, используя психодинамическую терминологию, обозначает фобии, поддерживающие диссоциацию, как «психологические защиты» (избегание, включая зависимое поведение, страх, отвращение, стыд, идеализация), препятствующие доступу к травматическим воспоминаниям и не позволяющие использовать стандартный протокол EMDR.
Ученые и EMDR-терапевты А. Москвейро и Д. Гонзалес разработали «прогрессивный подход», опирающийся на теорию структурной диссоциации личности. В своем подходе авторы интегрируют два психотерапевтических метода – фазово-ориентированную терапию и EMDR [10]. На Европейской конференции EMDR в Барселоне в 2017 г. А. Москвейро получила премию Дэвида Сервана Шрайбера за выдающийся вклад в EMDR.
Как мы говорили выше, в работе с клиентами, страдающими сложной формой травмы, важно уделять внимание особенностям внутренней структуры личностной организации и тому, как эта структура функционирует.
Опирающаяся на ТСДЛ и созданная ее авторами целенаправленно для работы с последствиями тяжелой психической травмы фазово-ориентированная терапия (ФОТ) также может служить для EMDR-практиков тем недостающим условием, которое необходимо создать для клиента, чтобы полностью переработать травматический материал. В ФОТ уделяется большое внимание подготовке к переработке, например, исследованию диссоциативных частей личности и развитию их внутреннего сотрудничества, обучению навыкам совладания с симптомами ПТСР и диссоциативными симптомами и др. [7; 8]. Таким образом, соответствующая требованиям помощи в области последствий психической травмы ФОТ может выступить ориентиром в вопросе организации психотерапевтического процесса с учетом сложности симптоматики и клинической картины клиентов/пациентов, переживших хроническую травму.
1. Shapiro Fr. EMDR, Adaptive Information Processing, and Case Conceptualization // Journal of EMDR Practice and Research. – 2007. – Vol. 1, No. 2. – P. 68–87.
2. Solomon R. M., Shapiro Fr. EMDR and the Adaptive Information Processing Model Potential Mechanisms of Change // Journal of EMDR Practice and Research. – 2008. – Vol. 2, No. 4. – P. 315–325.
3. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. – Arlington, VA: American Psychiatric Association, Practice Guidelines, 2004.
4. The EMDR International Association (EMDRIA). – URL: http://www.emdria. org/?page=TreatmentGuidelines (дата обращения: 25.08.17).
5. WHO: guidelines on conditions specifically related to stress // World Health Organization, Geneva, 2013, P. 1.
6. Ван дер Харт О., Нейенхэюс Э.Р.С., Стил К. Призраки прошлого: Структурная диссоциация и терапия последствий хронической травмы. Пер. с англ. – М.: Когито-Центр, 2013. – 496 с.
7. Dissociation of the personality and EMDR therapy in complex trauma-related disorders: Applications in the stabilization phase / O. Van der Hart, M. Groenendijk, A. Gonzalez, D. Mosquera, R. Solomon // Journal of EMDR Practice and Research. – 2013. – Vol. 7, No. 2. – P. 81–94.
8. Van der Hart O., Nijenhuis E.R.S., Solomon R. Dissociation of the Personality in Complex Trauma-Related Disorders and EMDR: Theoretical Considerations // Journal of EMDR Practice and Research. – 2010. – Vol. 4, No. 2. – P. 76–92.
9. Knipe J. EMDR Toolbox: Theory and Treatment of Complex PTSD and Dissociation. – Springer Publishing Company. Kindle Edition, 2015. – 256 p.
10. Gonzalez A., Mosquera D. EMDR and Dissociation: The progressive approach [English edition]. – Charleston, SC: Amazon Imprint, 2012. – 294 p.
