Медведева В.А., студент, Тихоокеанский государственный медицинский университет (ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России), Владивосток, Россия, vladislavamedvedeva94@gmail.com
Кадыров Р.В., кандидат психологических наук, доцент, заведующий кафедрой общепсихологических дисциплин, Тихоокеанский государственный медицинский университет (ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России), Владивосток, Россия, rusl-kad@yandex.ru
В статье рассматривается отношение к жизни и смерти у подростков с онкологическими заболеваниями. Описан поведенческий, когнитивный и эмоциональный компоненты отношения к жизни и смерти у подростков с онкологическими заболеваниями. Обследованы 83 подростка. Основная группа – подростки, имеющие онкологическое заболевание в стадии ремиссии (41 человек), средний возраст подростков составил 14±1,1 лет. Время нахождения в отделении восстановительного лечения составляло от 7 до 21 дня. Группа сравнения – учащиеся СОШ № 7 (42 человека), средний возраст подростков составил 14±1,1 лет. Использовались психодиагностические методики: 1) опросник «Отношение к смерти» (Death Attitude Profile-Revised) К.А. Чистопольской и соавторов; 2) Анкета с элементами ассоциативного эксперимента, специально составленная для исследования; 3) Рисуночная проективная методика «Рисование жизни и смерти» Р.В. Кадырова. В ходе исследования выявлено влияние особенностей отношения к жизни и смерти на процесс восстановительного лечения и реабилитации. Выявлены различия в отношении к жизни и смерти у подростков. У подростков с онкологическим заболеваниями более выражен страх смерти, концепция жизни после смерти имеет более выраженную религиозную основу, чем у подростков группы сравнения, а смерть воспринимается как способ избежать жизненных проблем. Концепция смысла жизни абстрактная, либо не сформирована.
По данным официальной статистики в 2016 году в Российской Федерации было впервые выявлено 3803 случая злокачественных новообразований у детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет. Однако по сравнению с 2015 годом процент смертности во время первого года после постановки диагноза снизился с 9,4% до 8,8% [7]. Данный показатель говорит о снижении смертности от онкологии у детей и подростков, а значит, встает вопрос психологического сопровождения их в течение всего периода лечения и дальнейшей реабилитации. Правильное построение психологического сопровождения детей и подростков, болеющих онкологическими заболеваниями, позволит повысить качество жизни пациентов и их родственников за счет адаптации к заболеванию и лечению, а дальнейшая реабилитация поможет им вернуться к привычному образу жизни.
Стоит отметить, что возросший в последние годы интерес к исследованиям в области онкопсихологии имеет свои значимые результаты: клиническая полезность и терапевтическая эффективность психологической помощи уже не вызывают сомнений [4]. Следовательно, исследования особенностей отношения к жизни и смерти у подростков с онкологическими заболеваниями позволит выявить опорные точки для составления психокоррекционных программ, направленных на повышения качества психологического сопровождения, которое является важной составляющей восстановительного лечения и реабилитации людей, находящихся на стадии ремиссии онкологического заболевания, так как над пациентом висит постоянный страх окончания ремиссии. Онкологическому больному никогда не смогут дать гарантии окончательного выздоровления, а значит, при отсутствии психологической реабилитации пациент будет всю жизнь испытывать душевные страдания из-за постоянного страха смерти и неопределенности в дальнейшей жизни. Это особенно важно в подростковом возрасте, так как подростки находятся в социально активном периоде жизни, а заболевание препятствует удовлетворению потребностей, связанных с данным периодом жизни, и приводит к сильным переживаниям.
А.А. Баканова [2] пишет, что столкновение с болезнью ставит человека перед экзистенциальными вопросами смысла, одиночества, ответственности и страха смерти. Данные вопросы находят свое отражение в системе отношения человека к жизни и смерти, которая начинает формироваться еще в детстве, но подростковый возраст является этапом возникновения первого экзистенциального кризиса [10], в результате которого у подростков формируются первые представления и понятия о жизни, ее смысле и смерти. В.В. Козлов [8] указывает, что на рубеже 13-14 лет у подростков возникает новый этап осознания смерти. Если ранее смерть воспринималась сначала как нечто чуждое, затем как временное явление (глубокий сон, от которого можно проснуться) и далее – как необратимое явление, которое «не может произойти со мной» (ощущение бессмертия), то к 13 годам подросток осознает, что смерть есть и она может коснуться и его самого [8; 12]. Д.В. Желателев [3] также обращает внимание на то, что пубертатный период, будучи этапом сильных жизненных изменений, актуализирует у подростков размышления не только о смерти, но и о жизни. Е.Л. Летягина и М.В. Галимзянова [11] обращают внимание на то, что в данный период актуальной становится не только тема смерти, но и вопрос о смысле жизни.
Таким образом, такое тяжелое заболевание как онкологическое на данном этапе жизни может привести к нарушению формирования отношения к жизни и смерти: возникновению страха смерти, потере или отсутствию концепции смысла жизни. Отношение к жизни и смерти как к базовым категориям, определяющим пространство всего многообразия отношений личности, можно рассматривать в качестве фактора, взаимосвязанного с адаптивными или дезадаптивными типами отношения к болезни, и расценивать в качестве одного из основных факторов, влияющих как на течение заболевания, так и на процесс реабилитации.
Целью исследования является описание поведенческого, когнитивного и эмоционального компонентов отношения к жизни и смерти у подростков с онкологическими заболеваниями.
Мы предполагаем, что когнитивный и эмоциональный компоненты отношения к жизни и смерти у подростков с онкологическими заболеваниями имеют свою специфику, отличающуюся от особенностей когнитивного и эмоционального отношения к жизни и смерти у подростков, которые не болеют данными заболеваниями.
Методики исследования. Для исследования отношения к жизни и смерти у подростков с онкологическими заболеваниями были использованы следующие методики:
Математическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica 7.0. Для изучения различий между двумя выборками был использован непараметрический критерий Манна–Уитни, уровень значимости α не более 0,05 (p≤0,05). Данный статистический критерий был использован в связи с тем, что он предназначен для исследования независимых выборок разного объема, имеющих распределение, отличающееся от нормального.
Эмпирическая база исследования. Исследование проводилось в отделении восстановительного лечения онкогематологического центра Краевой детской клинической больницы №1. Экспериментальную группу исследуемых составил 41 подросток, все они находились в стадии ремиссии онкологического заболевания. Средний возраст составил 14±1,1 лет, время пребывания в стационаре – от 7 до 21 дней. Группу сравнения составили 42 подростка, учащихся СОШ №7 г. Владивостока, которые не имели в анамнезе онкологических и других хронических заболеваний, средний возраст – от 14±1,1 лет. Выборка формировалась с учетом возрастного критерия: пубертатный период (13–17 лет). Подростки обеих групп проживали на территории Приморского края в полных семьях со средним уровнем достатка и обучались в средних образовательных школах
При анализе данных анкеты было выявлено, что подростки в группе сравнения чаще задумываются о своем будущем, чем подростки, имеющие онкологические заболевания (рис. 1). Среди подростков с онкологическими заболеваниями абстрактная концепция смысла (например, «Разобраться в себе», «Прожить эту жизнь») жизни более распространена (14 из 41), чем конкретная («Завести семью») (8 из 41). Но еще больше тех, у кого она не сформирована («Понятия не имею», «Не задумывался об этом») (17 из 41). В группе сравнения, как и в основной, много подростков, имеющих абстрактные представления о смысле жизни (например, «В саморазвитии») (15 из 42), однако конкретные концепции («Построить карьеру и завести семью», «Найти любовь, вырастить детей») встречаются чаще (20 из 42). Тех, у кого она не сформирована, намного меньше (6 из 42).
Среди подростков с онкологическими заболеваниями более распространены религиозные концепции того, что ждет человека после смерти («Перерождение», «Новая жизнь», «Я стану призраком и буду ходить по земле»), чем среди подростков из группы сравнения (примеры «атеистических» высказываний: «Ничего, мы просто перестанем существовать», «Разложение и ничего больше, и это нормально»). В основной группе религиозных концепций придерживаются 29 из 41 подростков, в группе сравнения – 18 из 42, Атеистических концепций в основной группе придерживаются 7 из 41 подростков, в группе сравнения – 15 из 42.
Рис. 1. Результаты анкетного вопроса «Часто ли вы думаете о своем будущем?»
Помимо этого, в обеих группах есть те, кто ответили, что не задумывались об этом. В группе с онкологическими заболеваниями 5 человек, а в группе сравнения - 7. Также анкетирование выявило, что подростки с онкологическими заболеваниями не всегда придерживаются назначенного курса восстановительного лечения и реабилитации (рис. 2), что может говорить о сниженной ответственности за свою жизнь и будущее. Они объясняли это подобными высказываниями «Не вижу в этом смысла», «Я и так чувствую себя нормально», «Лучше мне уже все равно не станет».
Вероятно, подростки с онкологическими заболеваниями задумываются о будущем, так как оно кажется им неопределенным в связи с заболеванием. Даже то, что на данный момент их болезнь находится в стадии ремиссии, не гарантирует, что ремиссия не закончится. Частые пребывания в больнице на плановых обследованиях, либо на восстановительном лечении могут напоминать им о заболевании и о возможности смерти [14; 17], а представления о том, что смерть не конец и что после нее есть еще что-то, их успокаивают и дают надежду [1].
Проведенный ассоциативный эксперимент для изучения отношения к жизни позволил выявить различия в категории «время года». У подростков с онкологическими заболеваниями наиболее распространенная ассоциация - «весна» (50%), а у группы сравнения – «лето» (50%). Весна традиционно представляется как начало новой жизни: природа оживает после зимы, все вокруг обретает новые краски. В связи с тем, что в рисунках образа жизни у подростков доминировали образы, связанные с природой (деревья, ростки, цветы), можно предположить, что на данный момент подростки после лечения онкологического заболевания, которое можно ассоциировать с зимой и смертью, чувствуют, что заново родились и начинают новую жизнь. Вероятно, именно в связи с тем, что, по их представлениям, они только начинают новую жизнь, у них отсутствуют представления о будущем и цели в жизни, которые были потеряны в связи с возможностью смерти [13; 16; 19].
Рис. 2. Результаты анкетного вопроса «Придерживаетесь ли вы курса лечения (расписание стационара, указания и противопоказания врачей, назначенные процедуры)?»
По отношению к смерти различия были выявлены в категории «эмоция»: эмоции страха, испуга и ужаса были типичны для 25% подростков из основной группы, а эмоция грусти – для 30% подростков из группы сравнения. Данный результат может являться следствием того, что подросткам с онкологическими заболеваниями пришлось столкнуться с серьезным и опасным для жизни заболеванием, и вероятность смерти пугает их [5; 9; 18]. А подростки из группы сравнения, хоть и сталкивались со смертью других людей, не переживали вероятность собственной смерти.
Результаты, полученные по опроснику «Отношение к смерти», были подвергнуты математической обработке при помощи непараметрического критерия Манна–Уитни. Полученные данные (табл. 1) говорят о том, что у подростков с онкологическими заболеваниями выше показатели по шкалам Страха смерти, Принятия–приближения смерти и Принятия смерти как бегства. В группе сравнения выше показатель по шкале Нейтрального принятия смерти. По шкале Избегания темы смерти значимых различий выявлено не было.
Таблица 1
Различия в отношении к смерти у подростков с онкологическимизаболеваниямииздоровыхподростков
Шкала |
Медиана |
U-критерий Манна–Уитни |
Верхние критические точки, Z |
Ур. знч. |
dCohen |
Страх смерти |
ОГ41=4,7 ГС42=3,9 |
551 |
2,82 |
0,002 |
0,652 |
Нейтральное принятие смерти |
ОГ41=4,8 ГС42=5,6 |
592 |
-2,45 |
0,007 |
0,558 |
Принятие приближение смерти |
ОГ41=3,5 ГС42=2,7 |
604 |
2,33 |
0,01 |
0,532 |
Принятие смерти как бегства |
ОГ41=3,2 ГС42=2,6 |
592 |
2,45 |
0,007 |
0,558 |
Избегание темы смерти |
ОГ41=4,0 ГС42=4,0 |
830 |
0,28 |
0,38 |
0,062 |
Примечание. ОГ – основная группа (n=41); ГС – группа сравнения (n=42).
Данные результаты говорят о том, что подростки с онкологическими заболеваниями испытывают страх смерти, мысли о ней вызывают у них беспокойство. Но при этом они в большей степени, чем подростки из группы сравнения, воспринимают смерть как способ выйти из жизненных затруднений, решить свои проблемы. Они больше верят в загробную жизнь и в то, что она будет лучше земной. Подростки из группы сравнения воспринимают смерть более нейтрально, как событие естественное и неизбежное. Подростки из обеих групп не стремятся самостоятельно поднимать тему смерти, но и не избегают ее.
Результаты, полученные по проективной рисуночной методике «Рисование жизни и смерти», говорят о положительном отношении к жизни. Большинство рисунков выполнены в теплых и ярких цветах, символика связана семьей или природой (растения, море/океан, реки, животные) (рис. 3.). Присутствуют и рисунки, выполненные в одном цвете, или черно-белые. В группе сравнения таких рисунков больше. Также в группе сравнения символика жизни более разнообразна, чем у подростков с онкологическими заболеваниями. У подростков с онкологическими заболеваниями доминирует символика природы, на втором месте – семьи; в рисунках много цветов и элементов. В группе сравнения много абстрактных рисунков, геометрических фигур. Данные результаты могут говорить о более разнообразных представлениях о жизни в группе сравнения, чем у подростков с онкологическими заболеваниями. Вероятно, их концепция жизни более стереотипна, однако в связи с тем, что жизнь вызывает у них позитивные эмоции, им хотелось выразить ее через большое количество элементов рисунка.
Рис. 3. Пример рисунков «Символ жизни» в основной группе (слева) и в группе сравнения (справа)
В рисунках «Символ жизни» и «Чувства, относящиеся к жизни» у подростков с онкологическими заболеваниями чаще можно встретить проявления тревоги, которые выражаются в изображениях дождя, штриховке, многократном повторении одной и той же линии. Вероятно, это связано с тем, что из-за своего заболевания они больше переживают по поводу своего будущего, чем подростки из группы сравнения. Пострисуночный опрос показал, что подростки с онкологическими заболеваниями больше ценят жизнь, чем подростки из группы сравнения.
По отношению к смерти проективная методика выявила негативное отношение к смерти в обеих группах подростков. Большинство рисунков в обеих группах выполнены в темных тонах (черный, серый, коричневый), чаще всего встречаются черно-белые изображения с добавлением красных, коричневых или зеленых оттенков, при помощи которых исследуемые изображали кровь и траву (рис. 4.). Самые распространенные изображения в основной выборке можно отнести к стандартной символике смерти. Это всевозможные гробы, могилы, «Смерть с косой», черепа и похороны. У подростков из группы сравнения изображения символа смерти более разнообразные, цветные изображения встречаются чаще, чем у подростков с онкологическими заболеваниями. Также среди изображений здоровых подростков чаще встречаются те, которые выражают тревогу и грусть, а у основной группы – страх.