Медведева В.А., студент, Тихоокеанский государственный медицинский университет (ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России), Владивосток, Россия, vladislavamedvedeva94@gmail.com

Кадыров Р.В., кандидат психологических наук, доцент, заведующий кафедрой общепсихологических дисциплин, Тихоокеанский государственный медицинский университет (ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России), Владивосток, Россия, rusl-kad@yandex.ru

В   статье    рассматривается    отношение    к    жизни    и    смерти    у    подростков с     онкологическими     заболеваниями.     Описан      поведенческий,      когнитивный и эмоциональный   компоненты   отношения   к   жизни   и   смерти   у   подростков с онкологическими заболеваниями. Обследованы 83 подростка. Основная группа – подростки, имеющие онкологическое заболевание в стадии ремиссии (41 человек), средний возраст подростков составил 14±1,1 лет. Время нахождения в отделении восстановительного лечения составляло от 7 до 21 дня. Группа сравнения – учащиеся СОШ № 7 (42 человека), средний возраст подростков составил 14±1,1 лет. Использовались   психодиагностические    методики:    1)    опросник    «Отношение к смерти» (Death Attitude Profile-Revised) К.А. Чистопольской и соавторов; 2) Анкета с элементами ассоциативного эксперимента, специально составленная для исследования; 3) Рисуночная проективная методика «Рисование жизни и смерти» Р.В. Кадырова. В ходе исследования выявлено влияние особенностей отношения к жизни и смерти на процесс восстановительного лечения и реабилитации. Выявлены различия в отношении к жизни и смерти у подростков. У подростков с онкологическим заболеваниями более выражен страх смерти, концепция жизни после смерти имеет более выраженную религиозную основу, чем у подростков группы сравнения, а смерть воспринимается как способ избежать жизненных проблем. Концепция смысла жизни абстрактная, либо не сформирована.

     По данным официальной статистики в 2016 году в Российской Федерации было впервые   выявлено   3803    случая    злокачественных    новообразований    у    детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет. Однако по сравнению с 2015 годом процент смертности во время первого года после постановки диагноза снизился с 9,4% до 8,8% [7]. Данный показатель говорит о снижении смертности от онкологии у детей и подростков, а значит, встает вопрос психологического сопровождения их в течение всего периода лечения и дальнейшей реабилитации. Правильное построение психологического сопровождения детей и подростков, болеющих онкологическими заболеваниями, позволит повысить качество жизни пациентов и их родственников за счет адаптации к заболеванию и лечению, а дальнейшая реабилитация поможет им вернуться к привычному образу жизни.

     Стоит отметить, что возросший в последние годы интерес к исследованиям в области онкопсихологии имеет свои значимые результаты: клиническая полезность и терапевтическая эффективность психологической помощи уже не вызывают сомнений [4]. Следовательно, исследования особенностей отношения к жизни и смерти у подростков с онкологическими заболеваниями позволит выявить опорные точки для составления психокоррекционных программ, направленных на повышения качества психологического сопровождения, которое является важной составляющей восстановительного лечения и реабилитации людей, находящихся на стадии ремиссии онкологического заболевания, так как над пациентом висит постоянный страх окончания ремиссии. Онкологическому больному никогда   не   смогут   дать   гарантии   окончательного   выздоровления, а значит, при отсутствии психологической реабилитации пациент будет всю жизнь    испытывать    душевные    страдания    из-за    постоянного    страха    смерти и неопределенности в дальнейшей жизни. Это особенно важно в подростковом возрасте, так как подростки находятся в социально активном периоде жизни, а заболевание препятствует удовлетворению потребностей, связанных с данным периодом жизни, и приводит к сильным переживаниям.

       А.А. Баканова [2] пишет, что столкновение с болезнью ставит человека перед экзистенциальными вопросами смысла, одиночества, ответственности и страха смерти. Данные вопросы находят свое отражение в системе отношения человека к жизни и смерти, которая начинает формироваться еще в детстве, но подростковый возраст является этапом возникновения первого экзистенциального кризиса [10], в результате которого у подростков формируются первые представления и понятия о жизни, ее смысле и смерти. В.В. Козлов [8] указывает, что на рубеже 13-14 лет у подростков возникает новый этап осознания смерти. Если ранее смерть воспринималась сначала как нечто чуждое, затем как временное явление (глубокий  сон, от которого можно проснуться) и далее – как необратимое явление, которое «не может произойти со мной» (ощущение бессмертия), то к 13 годам подросток осознает, что смерть есть и она может коснуться и его самого [8; 12]. Д.В. Желателев [3]     также обращает внимание на то, что пубертатный период, будучи этапом сильных жизненных изменений, актуализирует у подростков размышления не только о смерти, но и о жизни. Е.Л. Летягина и М.В. Галимзянова [11] обращают внимание на то, что в данный период актуальной становится не только тема смерти, но и вопрос о смысле жизни.

     Таким образом, такое тяжелое заболевание как онкологическое на данном этапе жизни может привести к нарушению формирования отношения к жизни и смерти: возникновению страха смерти, потере или отсутствию концепции смысла жизни. Отношение к жизни и смерти как к базовым категориям, определяющим пространство   всего   многообразия   отношений   личности,   можно   рассматривать в качестве фактора, взаимосвязанного с адаптивными или дезадаптивными типами отношения к болезни, и расценивать в качестве одного из основных факторов, влияющих как на течение заболевания, так и на процесс реабилитации.

     Целью    исследования    является    описание    поведенческого,    когнитивного и эмоционального   компонентов   отношения   к   жизни   и   смерти   у   подростков с онкологическими заболеваниями.

    Мы предполагаем, что когнитивный и эмоциональный компоненты отношения к жизни и смерти у подростков с онкологическими заболеваниями имеют свою специфику, отличающуюся от особенностей когнитивного и эмоционального отношения к жизни и смерти у подростков, которые не болеют данными заболеваниями.

Программа исследования

Методики исследования. Для исследования отношения к жизни и смерти у подростков с онкологическими заболеваниями были использованы следующие методики:

1. Опросник «Отношение к смерти» (Death Attitude Profile-Revised), переведенный на русский язык и адаптированный К.А. Чистопольской и соавторами. Опросник измеряет то, какое значение человек приписывает смерти, его взгляды на это явление: принимает он ее, избегает или боится. Данная методика позволяет исследовать когнитивный компонент отношения к смерти. Опросник состоит из 32 пунктов, в которых по 7-бальной системе Лайкерта оцениваются утверждения, касающиеся разных вариантов отношения к смерти. В опроснике выделяется 5 шкал: Принятие–приближение смерти   (например,   «Я   предвкушаю   жизнь после смерти»), Избегание темы смерти («Когда бы мысль о смерти не приходила мне в голову, я стараюсь отвлечься от нее»), Страх смерти («Смерть, вне сомнения, мрачный опыт»), Принятие смерти как бегства («Смерть покончит со всеми моими злоключениями») и Нейтральное принятие («Смерть – естественная часть жизни») [15].
2. Анкета, составленная для исследования, применялась для сбора необходимой информации об испытуемых (пол, возраст, количество курсов восстановительного лечения) и самооценки состояния здоровья («Оцените, насколько здоровым вы себя чувствуете»; данный вопрос являлся шкалированным, что позволило провести статистическую обработку полученных результатов). Помимо этого, в анкету были включены вопросы, касающиеся представлений (утверждений) испытуемых о концепциях жизни после смерти («Существует много различных теорий о том, что ждет человека после смерти. А как думаете вы?») и смысла жизни («Как вы думаете, в чем состоит смысл жизни?»). Данные вопросы направлены на исследование   когнитивного   компонента   отношения   к   жизни и смерти. Также анкета включала вопрос «Придерживаетесь ли вы курса лечения и реабилитации?», который направлен на поведенческий компонент отношения к жизни.
3. Ассоциативный эксперимент применялся для исследования когнитивного компонента отношения к жизни и смерти. В данной работе применялся направленный ассоциативный эксперимент и суть его состояла в том, что подросткам предлагалось дать свои ассоциации о жизни и смерти по четырем категориям: цвет, время года, животное и эмоция (пример: «Если бы смерть была временем года, то каким?»).
4. Проективная рисуночная методика «Рисование жизни и смерти», адаптированная и расширенная Р.В. Кадыровым, направлена на исследование эмоционального компонента отношения к жизни и смерти. Методика состоит из двух аспектов – «Рисование жизни» и «Рисование смерти», каждый из которых дополнительно делится на два рисунка – образ и чувства (пример: «Образ смерти» и «Чувства, относящиеся к смерти»). Помимо самих рисунков, проводился пострисуночный опрос для уточнения данных. Разработанная система оценки рисунка в проективной рисуночной методике «Рисование жизни и смерти» представляет собой количественный анализ изображения символов жизни и смерти, а также изображения эмоций, чувств и ощущений по поводу жизни и смерти по   нескольким    оценочным    категориям    (позитивное/негативное    отношение к      жизни/смерти),      включающим      группы      пространственных,      технических и содержательных характеристик рисунка, а также данные пострисуночного опроса [6].
5. Наблюдение и беседа, которые были направлены на исследование поведенческого компонента отношения к жизни и смерти. Беседа проводилась перед основными методиками и включала в себя вопросы, направленные на знакомство и включение подростков в работу, стимулирование их мыслительной деятельности (примеры вопросов   беседы:   «Приходилось   ли   вам   задумываться о смерти?», «Что вы обычно делаете, если кто-то из находящихся рядом с вами людьми начинает говорить о смерти?», «Читаете ли вы книги/ статьи/ журналы, посвященные теме смерти, загробной жизни и т.д.?»). Беседа проводилась как в групповой, так и в индивидуальной форме. В групповой задавались вопросы перед началом и во время прохождения методик. В индивидуальной форме проводился пострисуночный опрос и несколько более личных вопросов (пример: «Сталкивались ли вы со смертью знакомых или близких людей?»). Данные особенности проведения беседы связаны с расписанием отделения восстановительного лечения и школы, на базе которых проводилось исследование (исследование проводилось во время пребывания пациентов на лечении в отделении восстановительного лечения онкогематологического   центра   Краевой   детской   клинической   больницы   №   1, а у группы сравнения – во время их пребывания в школе на занятиях). Наблюдение за исследуемыми проводилось в процессе знакомства, беседы и исследования. Отмечалась их реакция на само исследование и отдельные методики. Наблюдение включало в себя фиксацию мимики, поз, поведения и речевых высказываний.

     Математическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica 7.0. Для изучения различий между двумя выборками был использован непараметрический критерий Манна–Уитни, уровень значимости α не более 0,05 (p≤0,05). Данный статистический критерий был использован в связи с тем, что он предназначен для исследования независимых выборок разного объема, имеющих распределение, отличающееся от нормального.

    Эмпирическая база исследования. Исследование проводилось в отделении восстановительного лечения онкогематологического центра Краевой детской клинической больницы №1. Экспериментальную группу   исследуемых составил 41 подросток, все они находились в стадии ремиссии онкологического заболевания. Средний возраст составил 14±1,1 лет, время пребывания в стационаре – от 7 до 21 дней. Группу сравнения составили 42 подростка, учащихся СОШ №7 г. Владивостока, которые не имели в анамнезе онкологических и других хронических заболеваний, средний возраст – от 14±1,1 лет. Выборка формировалась с учетом возрастного критерия: пубертатный период (13–17 лет). Подростки обеих групп проживали на территории Приморского края в полных семьях со средним уровнем достатка и обучались в средних образовательных школах

Результаты и их обсуждение

      При анализе данных анкеты было выявлено, что подростки в группе сравнения чаще задумываются о своем будущем, чем подростки, имеющие онкологические заболевания (рис. 1). Среди подростков с онкологическими заболеваниями абстрактная концепция смысла (например, «Разобраться в себе», «Прожить эту жизнь») жизни более распространена (14 из 41), чем конкретная («Завести семью») (8 из 41). Но еще больше тех, у кого она не сформирована («Понятия не имею», «Не задумывался об этом») (17 из 41). В группе сравнения, как и в основной, много подростков, имеющих абстрактные представления о смысле жизни (например, «В саморазвитии») (15 из 42), однако конкретные концепции («Построить карьеру и завести семью», «Найти любовь, вырастить детей») встречаются чаще (20 из 42). Тех, у кого она не сформирована, намного меньше (6 из 42).

    Среди подростков с онкологическими заболеваниями более распространены религиозные концепции того, что ждет человека после смерти («Перерождение», «Новая жизнь», «Я стану призраком и буду ходить по земле»), чем среди подростков из группы сравнения (примеры «атеистических» высказываний: «Ничего, мы просто перестанем существовать», «Разложение и ничего больше, и это нормально»). В основной группе религиозных концепций придерживаются 29 из 41 подростков, в группе сравнения – 18 из 42, Атеистических концепций в основной группе придерживаются 7 из 41 подростков, в группе сравнения – 15 из 42.

Рис. 1. Результаты анкетного вопроса «Часто ли вы думаете о своем будущем?»

    Помимо этого, в обеих группах есть те, кто ответили, что не задумывались об этом. В группе с онкологическими заболеваниями 5 человек, а в группе сравнения - 7. Также анкетирование выявило, что подростки с онкологическими заболеваниями не всегда   придерживаются   назначенного   курса   восстановительного   лечения и реабилитации (рис. 2), что может говорить о сниженной ответственности за свою жизнь и будущее. Они объясняли это подобными высказываниями «Не вижу в этом смысла», «Я и так чувствую себя нормально», «Лучше мне уже все равно не станет».

    Вероятно,    подростки    с    онкологическими    заболеваниями    задумываются о будущем, так как оно кажется им неопределенным в связи с заболеванием. Даже то, что на данный момент их болезнь находится в стадии ремиссии, не гарантирует, что ремиссия не закончится. Частые пребывания в больнице на плановых обследованиях,   либо    на    восстановительном    лечении    могут    напоминать    им о заболевании и о возможности смерти [14; 17], а представления о том, что смерть не конец и что после нее есть еще что-то, их успокаивают и дают надежду [1].

    Проведенный ассоциативный эксперимент для изучения отношения к жизни позволил    выявить     различия     в     категории     «время     года».     У     подростков с онкологическими заболеваниями наиболее распространенная ассоциация - «весна» (50%), а у группы сравнения – «лето» (50%). Весна традиционно представляется как начало новой жизни: природа оживает после зимы, все вокруг обретает новые краски. В связи с тем, что в рисунках образа жизни у подростков доминировали образы, связанные с природой (деревья, ростки, цветы), можно предположить, что на данный момент подростки после лечения онкологического заболевания, которое можно ассоциировать с зимой и смертью, чувствуют, что заново родились и начинают новую жизнь. Вероятно, именно в связи с тем, что, по их представлениям, они только начинают новую жизнь, у них отсутствуют представления о будущем и цели в жизни, которые были потеряны в связи с возможностью смерти [13; 16; 19].

Рис. 2. Результаты анкетного вопроса «Придерживаетесь ли вы курса лечения (расписание стационара, указания и противопоказания врачей, назначенные процедуры)?»

     По отношению к смерти различия были выявлены в категории «эмоция»: эмоции страха, испуга и ужаса были типичны для 25% подростков из основной группы, а эмоция грусти – для 30% подростков из группы сравнения. Данный результат может являться следствием того, что подросткам с онкологическими заболеваниями пришлось столкнуться с серьезным и опасным для жизни заболеванием, и вероятность смерти пугает их [5; 9; 18]. А подростки из группы сравнения, хоть и сталкивались со смертью других людей, не переживали вероятность собственной смерти.

    Результаты, полученные по опроснику «Отношение к смерти», были подвергнуты математической обработке при помощи непараметрического критерия Манна–Уитни. Полученные данные (табл. 1) говорят о том, что у подростков с онкологическими заболеваниями выше показатели по шкалам Страха смерти, Принятия–приближения смерти и Принятия смерти как бегства. В группе сравнения выше показатель по шкале Нейтрального принятия смерти. По шкале Избегания темы смерти значимых различий выявлено не было.

Таблица 1

Различия в отношении к смерти у подростков с онкологическимизаболеваниямииздоровыхподростков

Примечание. ОГ – основная группа (n=41); ГС – группа сравнения (n=42).

    Данные результаты говорят о том, что подростки с онкологическими заболеваниями испытывают страх смерти, мысли о ней вызывают у них беспокойство. Но при этом они в большей степени, чем подростки из группы сравнения, воспринимают смерть как способ выйти из жизненных затруднений, решить свои проблемы. Они больше верят в загробную жизнь и в то, что она будет лучше земной. Подростки из группы сравнения воспринимают смерть более нейтрально, как событие естественное и неизбежное. Подростки из обеих групп не стремятся самостоятельно поднимать тему смерти, но и не избегают ее.

   Результаты, полученные по проективной рисуночной методике «Рисование жизни и смерти», говорят о положительном отношении к жизни. Большинство рисунков выполнены в теплых и ярких цветах, символика связана семьей или природой (растения, море/океан, реки, животные) (рис. 3.). Присутствуют и рисунки, выполненные в одном цвете, или черно-белые. В группе сравнения таких рисунков больше. Также в группе сравнения символика жизни более разнообразна, чем у подростков с онкологическими заболеваниями. У подростков с онкологическими заболеваниями доминирует   символика   природы,   на   втором   месте   –   семьи; в рисунках много цветов и элементов. В группе сравнения много абстрактных рисунков, геометрических фигур. Данные результаты могут говорить о более разнообразных представлениях о жизни в группе сравнения, чем у подростков с онкологическими заболеваниями. Вероятно, их концепция жизни более стереотипна, однако в связи с тем, что жизнь вызывает у них позитивные эмоции, им хотелось выразить ее через большое количество элементов рисунка.

Рис. 3. Пример рисунков «Символ жизни» в основной группе (слева) и в группе сравнения (справа)

    В рисунках «Символ жизни» и «Чувства, относящиеся к жизни» у подростков с онкологическими заболеваниями чаще можно встретить проявления тревоги, которые выражаются в изображениях дождя, штриховке, многократном повторении одной и той же линии. Вероятно, это связано с тем, что из-за своего заболевания они больше переживают по поводу своего будущего, чем подростки из группы сравнения. Пострисуночный опрос показал, что подростки с онкологическими заболеваниями больше ценят жизнь, чем подростки из группы сравнения.

    По отношению к смерти проективная методика выявила негативное отношение к смерти в обеих группах подростков. Большинство рисунков в обеих группах выполнены в темных тонах (черный, серый, коричневый), чаще всего встречаются черно-белые изображения с добавлением красных, коричневых или зеленых оттенков, при помощи которых исследуемые изображали кровь и траву (рис. 4.). Самые распространенные изображения в основной выборке можно отнести к стандартной   символике   смерти.   Это   всевозможные   гробы,   могилы,   «Смерть с косой», черепа и похороны. У подростков из группы сравнения изображения символа смерти более разнообразные, цветные изображения встречаются чаще, чем у подростков с онкологическими заболеваниями. Также среди изображений здоровых подростков чаще встречаются те, которые выражают тревогу и грусть, а у основной группы – страх.